Para todo tipo de depresiones cutáneas, en la cara y el cuerpo, fundamentalmente arrugas, surcos y cicatrices.

Indicaciones

También permiten, por razones estéticas, el aumento, definición o remodelación de ciertas zonas faciales (pómulos, mentón, labios, nariz, etc.) o corporales (senos, nalgas, muslos, piernas, etc.).

Además los materiales de relleno tisular se utilizan para la corrección de ciertos defectos congénitos (síndrome de Poland, petus excavatus, etc.) o adquiridos (traumatismos, quemaduras, cirugías, etc.).

Método

Pueden utilizarse diferentes sustancias para el relleno tisular. Se las puede clasificar atendiendo a diferentes aspectos.

Por su presentación, en

Fluidas: grasa autóloga, colágeno, ácido hialurónico, ácido poli-L-láctico, ácido polivinílico, agarosa, dextrano, metacrilato, polioxietileno, polioxipropileno, poliacrilamida, polialquilimida, policaprolactona, hidroxiapatita cálcica, fosfato tricálcico, …

o Sólidas: dermis autóloga, politetrafluoroetileno expandido, silicona de grado médico, …

Por su origen, en

Naturales: grasa autóloga, dermis autóloga, colágeno autólogo, …

o Sintéticas: ácido hialurónico, colágeno heterólogo, ácido poli-L-láctico, ácido polivinílico, agarosa, dextrano, metacrilato, politetrafluoroetileno expandido, silicona de grado médico, polioxietileno, polioxipropileno, poliacrilamida, polialquilimida, policaprolactona, hidroxiapatita cálcica, fosfato tricálcico, …

Por su comportamiento, en

Reabsorbibles: (biodegradables, temporales): grasa autóloga, colágeno autólogo o heterólogo, ácido hialurónico, ácido poli-L-láctico, polioxietileno, polioxipropileno, alginato, ácido polivinílico, azarosa, dextrano, policaprolactona, hidroxiapatita cálcica, fosfato tricálcico, …

o No Reabsorbibles: (permanentes): silicona de grado médico, poliacrilamida, polialquilimida, metacrilato, politetrafluoroetileno expandido, …

 

Los materiales autólogos los obtiene el facultativo del propio paciente. La dermis completa mediante una pequeña excisión cutánea, realizada en un lugar oculto; resulta ideal una cicatriz por su riqueza celular consolidada, y porque, si fuera preciso, puede aprovecharse la ocasión para mejorarla. La grasa y el colágeno mediante una micro-lipoextracción en alguna zona corporal; la grasa se debe reimplantar inmediatamente, y el colágeno, que resulta de algunas manipulaciones de aquella, cuya reimplantación puede programarse.

Los materiales heterólogos son de síntesis y, en virtud de la normativa vigente, son necesariamente productos sanitarios con marcado CE y comercializados con una marca concreta. La lista es amplia y está sujeta a continuas modificaciones, en función de las altas y bajas de esos productos en el mercado. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, organismo dependiente del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, es quien informa puntualmente de los implantes de relleno utilizados con finalidad plástica, reconstructiva y estética con marcado CE comercializados en España; la última actualización publicada es de 13 de septiembre de 2010.

 

Evidentemente, los materiales fluidos se implantan mediante inyección, con jeringa y agujas ó cánulas. Los materiales sólidos se implantan a través de microincisiones. En ambos casos, y no obligatoriamente, es suficiente algo de anestesia tópica (crema), local o regional.

El material elegido se implanta en el lecho de la arruga, surco o depresión que se desea rellenar; o conformando el diseño previo de la zona que se desea remodelar. En el plano tisular conveniente, y en la cantidad y distribución apropiadas.

Cada material tiene una técnica específica de utilización, propuesta en la ficha técnica que acompaña obligatoriamente a cada unidad del producto y consolidada posteriormente por la utilización clínica de los facultativos; incluye la manera de ser implantado, la cantidad, la profundidad, la manipulación posterior, los retoques programados, etc.

Es posible la combinación de varios materiales para tratar una única depresión o aumentar, definir y/o remodelar una determinada zona. Y ello porque ningún material puede corregir simultáneamente todos los niveles de afectación de los tejidos; ni tan sólo la sobrecorrección de un nivel puede corregir el defecto de otro nivel.

 

Tratamiento

En función del material de relleno elegido y la cantidad a implantar, pueden ser necesarias una o varias sesiones, más o menos espaciadas en el tiempo.

Como se ha dicho, es posible la combinación de varios materiales diferentes en el tratamiento de una determinada zona, en la misma sesión o en varias sesiones; así puede producirse el relleno de diferentes niveles o complementar sus efectos.

Téngase en cuenta que algunos de los materiales reseñados son sólo parcialmente integrados en la zona tratada; parte del total implantado resulta degradado en algunos meses (p.e. colágeno, ácido hialurónico, ácido poliláctico, hidroxiapatita cálcica, fosfato tricálcico, etc.). Otros permanecen inalterables durante años (p.e. tetrafluoroetileno expandido, metacrilato, poliacrilamida, polialquilimida, etc.).

Otra consideración importante es que algunos de estos materiales actúan por simple relleno: ocupan un espacio y basta. El ácido hialurónico retiene agua. Pero la mayoría, además, estimulan alguna respuesta tisular (neoformación de colágeno) o simplemente inducen una reacción de fibrosis a su alrededor, que configura una cápsula natural; en cualquier caso, unas y otras deben ser conocidas y tenidas en cuenta puesto que condicionan el resultado final, que puede no ser, probablemente, el que pueda apreciarse en los primeros instantes tras el tratamiento.

Una norma básica es que, en todos los casos, la corrección debe obtenerse en el tiempo y no en el espacio; es decir que es mejor corregir paulatinamente que producir una hipercorrección, que pudiera no ser bien aceptada por el cliente y, además según el material implantado, irreversible.

Es pues habitual que el resultado final sólo pueda apreciarse transcurridas unas semanas o unos meses; y aún así que deba revisarse (nuevos tratamientos) periódicamente.

Duración del tratamiento

De treinta a noventa minutos.

Inconvenientes

En el caso de los materiales naturales heterólogos de índole proteica (p.e. colágeno heterólogo), cabe siempre la posibilidad de una respuesta alérgica. Por ello, es imprescindible realizar unas pruebas cutáneas de sensibilidad, lo cual obliga a posponer el primer implante al menos 30-40 días, tiempo necesario para la concluyente evaluación de aquellas; y quizás, si estos resultan positivos, a la elección de un material de implante distinto. En el caso del ácido hialurónico, si se estima necesario realizarla, la prueba de sensibilidad cutánea obliga a esperar al menos 8-10 semanas, precisándose en ocasiones una biopsia de la zona para obtener resultados concluyentes.

Tras la implantación pueden aparecer rojeces e incluso equimosis (moretones) que desaparecen espontáneamente, y que, en cualquier caso, pueden ocultarse con maquillaje. Existirá una cierta inflamación local durante unos días.

En el caso de los materiales reabsorbibles, un “inconveniente” (que no debiera considerarse como tal) es la necesidad de repetir periódicamente los implantes, para mantener los resultados conseguidos; estas repeticiones son parte del protocolo terapéutico que el paciente debe conocer y aceptar.

En el caso de los materiales no reabsorbibles, debe considerarse su permanencia en el tiempo; tiempo en el cual los tejidos sufrirán la natural evolución cronológica o la inducida por otros posibles tratamientos (médicos o quirúrgicos), siendo que puede “destaparse” una excesiva o inadecuada colocación de los mismos.

Finalmente, debe tenerse siempre en cuenta la posibilidad de eritema e inflamación persistentes (se les considera anormales cuando persisten más de treinta días), hiper o hipocorrecciones, asimetrías, desplazamientos del producto o productos implantados y reacciones excesivas de fibrosis peri-implante. Asimismo granulomas (nódulos inflamatorios), y reacciones de hipersensibilidad o autoinmunitarias; fenómenos que habitualmente no son inmediatos y pueden aparecer meses o años después de la implantación. De estos efectos adversos, por su trascendencia, hablaremos al final.

Comentario

Los implantes para la remodelación tisular y/o el tratamiento de las arrugas y otras depresiones cutáneas representan un procedimiento sencillo y adaptable a todas las circunstancias. El exacto conocimiento de los materiales que pueden utilizarse, y un adecuado manejo de los mismos aseguran resultados inmediatos y notables.

Hay que recordar que los materiales de relleno tisular no constituyen el único recurso terapéutico. En muchos casos es necesario y hasta conveniente combinar los implantes con otras técnicas (peelings, microdenervación supraselectiva con toxina botulínica, láser, radiofrecuencia, cirugía, etc.) para el tratamiento del envejecimiento facial u otras patologías estéticas.

Para realizar sucesivos re-implantes, lo cual hemos considerado como normal, y para afrontar el tratamiento de posibles complicaciones, es estrictamente necesario conocer el material y la cantidad implantada en cada ocasión, la fecha de la implantación, la región anatómica y el nivel de la implantación, etc.

A este respecto, el Real Decreto 1591/2009, que entró en vigor el pasado 21 de marzo de 2010, establece que “se facilitará al paciente y se incluirá en su historia clínica la información sobre cualquier producto sanitario implantable que reciba en el curso de su tratamiento”. Lo deseable sería la exigencia de una tarjeta de implantación, como la que ya se utiliza en determinados tipos de implantes, por ejemplo los mamarios.

Efectos adversos

Como consecuencia de los trabajos desarrollados en la Unidad de Investigación Básica en Envejecimiento, Biomateriales y Nanomedicina, adscrita a la Fundación de Investigación del Hospital Universitario Vall d’Hebron (Barcelona) y a la Universidad Autónoma de Barcelona, e impulsada y sostenida mayoritariamente por la Sociedad Española de Medicina y Cirugía Cosmética, hoy podemos afirmar que:

  1. Todos los implantes comercializados pueden producir reacciones adversas agudas, semi-retardadas y retardadas en el tiempo. El periodo de latencia oscila, dependiendo del producto, entre semanas y años; para las reacciones más importantes, se ha estimado que el periodo de latencia medio es de 18 meses. Las lesiones pueden adoptar diferentes patrones; pueden ser tanto locales como regionales, y, en menor medida, generalizadas. La incidencia del conjunto de estas reacciones podría representar un 1-2%, cifra que debe considerarse como significativa.
  2. Las características propias de algunos materiales de relleno, la repetitividad de las implantaciones y la multiplicidad de materiales empleados en una misma zona se consideran factores de riesgo.
  3. No todos los biomateriales utilizan los mismos mecanismos lesionales. Así por ejemplo, se ha demostrado la implicación de diferentes vías y células del sistema inmunitario en casos de efectos adversos tardíos secundarios a silicona, ácido hialurónico o acrilamidas (sistema innato, adaptativo o ambos).

Hoy sabemos que todas las respuestas inflamatorias inmunomediadas (y, por lo tanto, los efectos adversos) dependen de forma muy importante, aunque no exclusiva, de la base genética del individuo; que se puede estar predispuesto, es decir tener un determinado patrón genético (ligado al sistema HLA) que puede inducir una respuesta inmunológica aberrante.

  1. En base a estas diferencias se está finalizando un estudio, en modelos celulares, sobre el efecto de diversos fármacos (concretamente 7) en relación con el tipo de bioimplante que supuestamente ha provocado el efecto adverso, y que permitiría un abordaje terapéutico selectivo de éste.
  2. Y, lo más importante y trascendental, recientemente se ha podido descubrir una base reguladora genética, relacionada con ciertos haplotipos del sistema HLA, capaz de inferir riesgo de sufrir estas reacciones adversas tardías secundarias a la utilización de bioimplantes. Quienes tienen este determinado “background” genético tienen hasta 6 veces, es decir un 600% más de posibilidades de sufrir aquellas reacciones adversas que aquellos que no lo posean. Por eso se han iniciado los pasos necesarios para desarrollar un kit de diagnóstico genético específico, predictivo de la susceptibilidad a desarrollar efectos secundarios adversos relacionados con bioimplantes, que podrá ser utilizado en las consultas médicas antes de implantar uno de esos materiales.

Recomendaciones

 

Así las cosas, las recomendaciones antes de realizar un implante con materiales de relleno tisular o cualquier otro tratamiento estético, cosmético o médico-quirúrgico terapéutico serían:

►        A la hora de escoger a un profesional, conceda más valor a las referencias personales que a la publicidad, sobre todo a la que puede presentar todo como excesivamente fácil. Mucha atención con la publicidad engañosa, que ofrece garantías, oculta posibles riesgos y complicaciones, etc.

►        Compruebe que el Centro Médico disponga de la Autorización Administrativa correspondiente, adecuada a la actividad que se realice; habitualmente tendrá que estar en lugar bien visible.

►        Recuerde que, por su seguridad, son más importantes las instalaciones y el equipamiento que la decoración.

►        Otorgue escaso valor a la gratuidad de una consulta: el tiempo que le deben dedicar tiene un precio.

►        Usted ha acudido a un Centro Médico: exija que quien valore su caso sea un médico, y no personal auxiliar o comercial.

►        Si se le presentan dudas respecto de la titulación y colegiación de un médico puede consultar en el Colegio Provincial de Médicos o en las Sociedades Científicas del sector.

►        Cuando exponga los motivos de su consulta, valore que le escuchen y comprendan sus prioridades, porque, en definitiva, es usted quien debe orientar acerca de los aspectos de su imagen que desea modificar.

►        No oculte ningún dato sanitario, por irrelevante que pueda parecerle; puede resultar muy importante

►        Exija que toda la información que le den sea clara, específica, detallada, comprensible y, al menos una buena parte, por escrito.

►        Acepte que le informen, no que le induzcan.

►        La Medicina Cosmética y Estética es Medicina. Exija un diagnóstico preciso, no una simple opinión, respecto de su problema.

►        Valore que, en alguna ocasión, le disuadan de algún tratamiento y le digan simplemente NO.

►        Ajuste sus expectativas con las posibilidades reales del tratamiento propuesto, que su médico habrá de explicarle.

►        No deje que sus ilusiones le cieguen o ensordezcan; vea y escuche atentamente. Y no se quede con dudas.

►        Acepte que a un mismo diagnóstico puedan corresponder varios tratamientos; en algunos casos serán complementarios y en otros serán alternativos. Consensúe la mejor opción con su médico.

►        Considere que el mejor de los tratamientos no agota por sí mismo todos los recursos, pudiendo ser necesarias otras actuaciones terapéuticas complementarias, repasos o retoques.

►        Las posibles ventajas de un tratamiento pueden parecerle evidentes; pero debe conocer:

  • los inconvenientes.
  • los efectos colaterales o secundarios inevitables, es decir los estigmas propios del tratamiento: dolor, inflamación, moretones, etc.
  • el curso postratamiento: vendajes, curas, actuaciones complementarias, etc.
  • las implicaciones familiares, sociales, laborales, emocionales, etc.
  • las complicaciones típicas y las atípicas.

►        Antes de decidirse, tómese un tiempo de reflexión: asimile y valore la información recibida, y establezca un grado suficiente de confianza con su médico.

►        No elija una opción terapéutica por su precio sino por la idoneidad para su caso. No anteponga el precio a la conveniencia y menos a la seguridad.

►        Antes de cualquier tratamiento, y fundamentalmente antes de un tratamiento quirúrgico, tendrá que realizarse una evaluación general de su estado de salud. En el caso de los implantes con materiales de relleno, es imprescindible contemplar los antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes y los personales de atopia (alergia) o enfermedades autoinmunes. En el caso de algunos materiales, es obligatorio realizar pruebas cutáneas de sensibilidad.

►        A fin de minimizar o evitar los riesgos de las reacciones inmunológicas retardadas secundarias a la aplicación de cualquier bioimplante, solicite que le realicen todas las pruebas predictivas de riesgo disponibles antes de realizar el tratamiento. Aunque no son muy frecuentes, existen y pueden resultar complicadas de resolver. La realización de una prueba de riesgo genética supone hacer una medicina/tratamiento personalizados.

►        Si ahora no puede permitirse el o los tratamientos que le proponen, no descarte otros recursos que pueden ayudarle a sentirse mejor: el vestuario, el peinado, el maquillaje, etc.

►        Exija formalizar la relación con su médico mediante un protocolo documental adecuado:

  • Documentos de información
  • Documentos de instrucciones (pre y postratamiento)
  • Documentos de prescripciones (receta)
  • Documentos de consentimiento/autorización
  • Documentos descriptivos (informe del o de los tratamientos realizados)
  • Documentos mercantiles (presupuesto, factura)

►        Acepte y valore que se le realicen fotografías: permitirán una correcta evaluación diagnóstica, terapéutica y de resultados.

►        Aún siendo una decisión totalmente personal, involucre a su familia o alguna persona de confianza, para que le acompañen el día del tratamiento y en el post-tratamiento inmediato.

►        Exija un adecuado control clínico y monitorización de constantes vitales durante cualquier tratamiento, sobre todo si se trata de un acto quirúrgico.

►        Si durante el tratamiento se ha implantado en su organismo algún material (prótesis, rellenos, etc.) exija información documentada, por ejemplo una Ficha de Registro (existen modelos oficiales), que especifique todas sus características: marca, modelo o tipo, composición, tamaño o volumen implantado, lugares y niveles de implantación, etc. En el caso de los modelos oficiales, se generan varias copias: para la historia clínica, para el paciente, para el laboratorio o distribuidor y para la Administración.

Y si se produce un efecto adverso, debe ser evaluado inmediatamente y diagnosticado, porque no caben los tratamientos genéricos o inespecíficos, salvo los sintomáticos. El tratamiento es complejo y largo; y debe iniciarse lo antes posible.

Tal como se dispone en el artículo 32 del Real Decreto 1591/2009 por el que se regulan los productos sanitarios, en todos los casos debe realizarse la preceptiva comunicación a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, del Ministerio de Sanidad y Consumo.